التبرع بخدمة طبية

اســـــــــم الطبيب *
تخصص الطبيب *
استشاري:
أخصائي:
ممارس عام:
المستشفيات التي يعمل بها
 
العنوان (عنوان المكان الذي سيتم فيه استقبال مرضى بنك الشفاء المصري)

المحافظة * المدينة/ المركز *
القرية / الحي العنوان
 
رقم الهاتف رقم المحمول *
رقم الفاكس البريد الالكتروني *
 
نوع الخدمات الصحية التي ترغب في تقديمها لمرضى بنك الشفاء المصري * كشف    عمليات    تحاليل    الأشعة